Aanmeldformulier nicotineverslaving
Vul het aanmeldformulier in als u onze behandeling bij nicotineverslaving wilt doen. U ontvangt binnen drie werkdagen de factuur voor het bedrag van € 375 euro exclusief BTW en de bijbehorende betalingskenmerken. Wanneer het bedrag is overgemaakt, ontvangt u per e-mail de inloggegevens voor het programma en kunt u aan de slag.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Voer een geldig e-mailadres in.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Vul a.u.b. uw volledige tiencijferige telefoonnummer in.
Dit veld is verplicht.